Plaga nadciśnienia tętniczego.

1. Epidemiologia

Nadciśnienie tętnicze (NT) definiuje się jako wartości ciśnienia tętniczego krwi powyżej 140/90 mmhg. Występują 3 stopnie choroby, wraz  z każdym kolejnym stopniem wzrasta prawdopodobieństwo powikłań, a rokowanie się pogarsza.

Według raportu Narodowego funduszu zdrowia opracowanym w 2018 roku, 9,9 mln osób w Polsce cierpi na nadciśnienie tętnicze. Porównując współczynniki chorobowości (odsetek osób chorych na 1000 osób dorosłej ludności). Obserwujemy stały wzrost udziału osób chorujących na nadciśnienie w ogólnej populacji: w 2016 roku było to 315,7/ 1000, w 2017 316,8/ 1000, a w 2019 318,3/ 1000 [1]. Obecne dane pochodzące z rozliczeń NFZ pozwalają na oszacowanie iż już w tym momencie przekroczyliśmy próg 10% populacji obciążonej nadciśnieniem tętniczym. wiadomości te są alarmujące z 3 głównych powodów:

1. Nadciśnienie tętnicze stanowi główne wrota do rozwoju wielu bardzo groźnych chorób takich jak niewydolność serca, tętniaki, udary niedokrwienne i krwotoczne czy  miażdżyca. Uważa się że już nieznacznie podwyższone ciśnienie skurczowe powyżej 140 mmHg, 3-krotnie zwiększa ryzyko groźnych chorób układu krążenia. [2]
2. Terapia nadciśnienia tętniczego za pomocą klasycznej farmakoterapii jest w zasadzie kwestią paliatywną, bez odpowiednich modyfikacji stylu życia, opierających się przede wszystkim o aktywność fizyczną i dietę przepisane leki będzie trzeba przyjmować do końca życia. Leczenie farmakologiczne (bez systemu refundacyjnego) jest niezwykle kosztowne, posiada wiele efektów ubocznych.
3. Koszty leczenia nadciśnienia tętniczego stale rosną i z roku na rok stanowią coraz większe obciążenie dla budżetu, co w konsekwencji grozi niewydolnością systemu świadczeń zdrowotnych. [1]

Cytat z raportu NFZ:

“Nadciśnienie tętnicze jest czynnikiem ryzyka wielu chorób, w tym m.in. udaru mózgu, choroby niedokrwiennej serca, niewydolności serca, niewydolności nerek, czy retinopatii nadciśnieniowej. W przypadku kosztów świadczeń udzielonych z powodu udaru, udział kosztów świadczeń udzielonych osobom z odnotowanym w danych NFZ nadciśnieniem tętniczym wynosił w 2018 r. 86% (611 mln zł). Dla choroby niedokrwiennej serca udział ten wynosił ok. 89% (1 691 mln zł), niewydolności serca 87% (1 361 mln zł), niewydolności nerek 87% (1 459 mln zł).”

Z przedstawionych danych wynika, że w niedalekiej przyszłości nadciśnienie tętnicze i jego konsekwencje mogą stać się niebezpiecznym koktajlem codziennych i bardzo kosztownych problemów dla pacjenta.

2. Patogeneza

Nadciśnienie tętnicze zazwyczaj rozwija się jako konsekwencja następujących czynników:

1. Nieprawidłowej, wysokosodowej diety. Sód poprzez swoje działanie osmotyczne powoduje przewodnienie organizmu, tzn w układzie krąży za dużo płynu.  Przypomnijmy, że prawidłowe spożycie sodu wynosi  max 5-6 g/ dobę. w latach 1990-2010 średnie spożycie sodu w polsce wzrosło o 2g i obecnie przekracza dwukrotnie zalecane wartości [3].
2. Braku regularnej aktywności fizycznej. Według zaleceń WHO minimalna ilość wysiłku dla zachowania efektów zdrowotnych wynosi 150 minut umiarkowanego wysiłku aerobowego tygodniowo. [4] działanie profilaktyczno-terapeutyczne wysiłku fizycznego zostanie omówione później.
3. Otyłości, będącą nie tylko konsekwencją dwóch powyższych, ale też czynnikiem przyspieszającym rozwój i pogarszającym rokowanie NT poprzez znaczący wzrost oporu naczyniowego, statystycznie gorszy profil lipidowy (HDL/LDL), oraz niewspółmierne obciążenie dla serca przy każdym wysiłku spowodowane nadmierną masą ciała[5].
4. Predyspozycji genetycznych- czynniki genetyczne mają niewątpliwie wpływ na rozwój nadciśnienia, [6] jednak, ich znaczenie na tle wpływu aktywności fizycznej i diety jest stosunkowo niewielkie. W badaniach udowodniono, że osoby genetycznie podatne na nadciśnienie, poddane właściwym modyfikacją stylu życia osiągały rezultaty bardzo zbliżone lub takie same jak osoby bez predyspozycji genetycznych [7], co skłania niektórych badaczy do stwierdzeń, że czasami lepiej nie informować pacjenta o predyspozycjach genetycznych do nadciśnienia, gdyż może to doprowadzić jedynie do obniżenia motywacji do leczenia mając niewielki realny wpływ na rokowanie.

Wymienione powyżej czynniki zbiorczo przyczyniają się do wytworzenia sytuacji w której w układzie tętniczym krew napiera na ścianki naczynia z zwiększoną siłą, ciśnienie to z kolei powoduje że wewnętrzna warstwa naczynia ulega uszkodzeniu. Tą wewnętrzną warstwą jest śródbłonek- polecam zapamiętać tą nazwę. Uszkodzenie śródbłonka otwiera wrota do wszelkiego rodzaju zwyrodnień które objawiają się w zależności do dotkniętego organu.

W sercu najbardziej problematyczne jest tworzenie się blaszek miażdżycowych w tętnicach wieńcowych – te stopniowo narastające barykady na drogach zaopatrujących samo serce w krew, mogą doprowadzić do pełnego zamknięcie lub “krytycznego zwężenia”. dochodzi  wówczas do ostrego zespołu wieńcowego OZW, popularnie zwanego “zawałem”. Już pojedynczy epizod OZW może doprowadzić do nieodwracalnego uszkodzenia części mięśnia sercowego co prowadzi do rozwoju bardzo groźnej niewydolności serca.

W gałce ocznej na wskutek uszkodzenia naczyń w siatkówce pojawiają się wybroczyny i wysięki związane z przedostawaniem się z krwi lipidów lub z niedokrwieniem siatkówki oraz obrzęk siatkówki. W końcu może dojść do obrzęku tarczy nerwu wzrokowego i w konsekwencji do utraty wzroku.

Nerki zwykle obrywają głównie poprzez uszkodzenia kłębuszka oraz aparatu bezpośrednio regulującego ciśnienie krwi: układu renina- angiotensyna- aldosteron (RAA). Tutaj może wystąpić szereg komplikacji, należy również zaznaczyć, że ze względu na kluczową rolę nerek w regulacji ciśnienia krwi zarówno poprzez ich bezpośredni wpływ (RAA) jak i poprzez odprowadzanie nadmiaru płynu z ustroju, nadzór nefrologa nad pacjentem jest kluczowy dla powodzenia terapii.

3.  Profilaktyka i leczenie

O profilaktycznym działaniu zdrowego stylu życia, czyt. aktywności fizycznej i diety można przeczytać w każdym magazynie poświęconym zdrowiu. Tutaj podarujemy sobie oczywistości i skupimy się na konkretach.

Po pierwsze! Aby mówić o profilaktycznym działaniu aktywności fizycznej musimy mieć trening przynajmniej 3 razy w tygodniu. Ze względu na warunki panujące w zachodniej cywilizacji codzienną aktywność fizyczną w postaci jazdy na rowerze, spaceru lub czynności domowych możemy potraktować jedynie jako dodatek uzupełniający nam wymagane minimum 150 min tygodniowo wysiłku o intensywności 70% VO2max [4]. Wyjątek stanowią oczywiście osoby intensywnie pracujące fizycznie lub prowadzące holenderski styl życia.

Po drugie! Dieta niskosodowa i niskotłuszczowa. Badacze do tej pory dyskutują wyborem pomiędzy dietą Typu DASH i dietą śródziemnomorską. Obie wydają się być podobnie skuteczne, jednak najnowsze badanie “ATTICA” wykazało większy compliance pacjentów względem diety śródziemnomorskiej w okresie 10- cio letnim ze względu na jej łatwiejsze utrzymanie. [8]

Po trzecie! Aktywność musi być odpowiednio skalibrowana. Zbyt wysoka intensywność może doprowadzić do efektów odwrotnych- szczególnie jeżeli osoba rozwinęła już nadciśnienie [9]. Zbyt niska intensywność nie doprowadzi do pobudzenia odpowiednich mechanizmów autonaprawczych organizmu. W przypadku nadciśnienia jest to przede wszystkim stymulacja śródbłonka do produkcji NO i prostaglandyn, które działają naczynio-rozkurczowo, redukując komponentę oporu naczyniowego, oraz rekalibracja wspomnianego układu (RAA).

Precyzyjna kalibracja intensywności wysiłku, szczególnie u osób które już rozwinęły nadciśnienie jest zadaniem niełatwym. W przypadku profilaktyki pierwotnej (osoby znajdujące się w grupie ryzyka rozwoju nadciśnienia, ale jeszcze go nie rozwinęły) zasadne wydaje się proste zalecenie “prosze się więcej ruszać”. W przypadku osób które rozwinęły już nadciśnienie, a w szczególności NT 2 stopnie i wyżej, zadane się komplikuje.  zdecydowanie największym wyzwaniem przy prowadzeniu tych pacjentów, jest farmakoterapia, która w istotnym stopniu wpływa na zdolność pacjentów do wysiłku fizycznego. Aby odpowiednio rozpisać plan treningowy dla osoby chorej na NT wymagana jest dokładna znajomość leków które pacjent przyjmuje, ich punktu uchwytu, działań niepożądanych i wpływu na obserwowane parametry. Niezbędna jest także ścisła współpraca z lekarzem prowadzącym w celu monitorowania postępów pacjenta i odpowiedniej korekcji przyjmowanych leków.

Aby skutecznie walczyć z  nadciśnieniem tętniczym właściwym kierunkiem rozwoju wydaje się być tworzenie zespołów do walki z nadciśnieniem. Zespół taki powinien składać się z lekarza, dietetyka, trenera i fizjoterapeuty. Ze względu na wielotorowe, destrukcyjne działanie NT tylko kompleksowe zaopatrzenie pacjenta daje realne szanse na jego wyleczenie.

LINKI:

1. https://www.nfz.gov.pl/aktualnosci/aktualnosci-centrali/raport-nfz-nadcisnienie-tetnicze,7352.html
2. Kannel WB. Hypertension as a risk factor for cardiac events–epidemiologic results of long-term studies. J Cardiovasc Pharmacol. 1993;21 Suppl 2:S27-37. doi: 10.1097/00005344-199321002-00006. PMID: 7692148.
3. https://www.who.int/data/gho/indicator-metadata-registry/imr-details/3082
4. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/physical-activity
5. Santos C, Marques da Silva P. Hemodynamic patterns in obesity associated hypertension. BMC Obes. 2018 Apr 16;5:13. doi: 10.1186/s40608-018-0190-8. PMID: 29692916; PMCID: PMC5902933.
6. https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/01.hyp.0000065618.56368.24
7. Pazoki R, Dehghan A, Evangelou E, Warren H, Gao H, Caulfield M, Elliott P, Tzoulaki I. Genetic Predisposition to High Blood Pressure and Lifestyle Factors: Associations With Midlife Blood Pressure Levels and Cardiovascular Events. Circulation. 2018 Feb 13;137(7):653-661. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.030898. Epub 2017 Dec 18. Erratum in: Circulation. 2019 Jan 8;139(2):e2. Abstract corrected. PMID: 29254930.
8. Critselis E, Kontogianni MD, Georgousopoulou E, Chrysohoou C, Tousoulis D, Pitsavos C, Panagiotakos DB. Comparison of the Mediterranean diet and the Dietary Approach Stop Hypertension in reducing the risk of 10-year fatal and non-fatal CVD events in healthy adults: the ATTICA Study (2002-2012). Public Health Nutr. 2021 Jun;24(9):2746-2757. doi: 10.1017/S136898002000230X. Epub 2020 Aug 3. PMID: 32744196.
9. Hunter GR, Fisher G, Bryan DR, Borges JH, Carter SJ. Divergent Blood Pressure Response After High-Intensity Interval Exercise: A Signal of Delayed Recovery? J Strength Cond Res. 2018 Nov;32(11):3004-3010. doi: 10.1519/JSC.0000000000002806. PMID: 30239453; PMCID: PMC6291344.

lek. Adam Górecki – Gomoła

trener personalny, trener medyczny